17.手術療法

在類風濕性關節炎的治療中，外科手術治療占有一定位置。以往一度盛行對早期類風濕性關節炎的持久性大量積液的膝關節炎，進行滑漠切除術，但術后容易復發。近年來則普遍采用積極的聯合藥物治療類風濕性關節炎，使這種手術的必要性已大為減少。另外，對已有關節畸形造成嚴重功能障礙的類風濕性關節炎患者，選擇各種方式的手術治療，如人工關節置換術，則會明顯地改善患者關節功能，提高生活質量和工作能力，是值得采用的有效治療方法。國內對類風濕性關節炎的小關節的手術治療，已積累了一定的經驗。

（1）手術療法適應癥

在什么情況下類風濕性關節炎應用手術療法，看法完全一致。一種觀點認為當類風濕早期（病程1年以內）急性期關節炎癥經藥物治療基本控制后，即可進行手術切除滑膜，以消除類風濕發炎的物質基礎（或場所），終止滑膜局部免疫反應，避免全身免疫反應的產生或發展。因類風濕性關節炎早期發炎的關節還不多，且尚未發生全身免疫反應，采取滑膜切除術治療是適宜而及時的，有時可達到完全控制或終止病變繼續發展的效果與目的。以往一度盛行對早期類風濕性關節炎的持久性大量積液的膝關節炎，進行滑膜切除術。另一種觀點認為該病的早、中期、病變可逆，應盡量采用一般療法及合理使用中西藥物治療，控制該病的可能性很大。即使在該期做了滑膜切除術，術后滑膜仍可有不同程度的再生、容易復發，長期療效并不肯定。類風濕性關節炎到了晚期，出現明顯的關節破壞、關節強直及假關節形成，此時藥物及其他一般療法已無能為力。在這種情況下，選擇各種方式的手術治療，如人工關節置換術、關節成形術或其他骨外科療法，則會明顯地改善患者關節功能，提高生活質量和工作能力，是值得采用的有效的治療方法。

（2）滑膜切除術

所謂滑膜切除術，是將病變關節的滑膜組織大部分切掉清除的手術。類風濕的早期病變局限于滑膜，表現為炎性充血、水腫、滲出和增生。如果疾病進一步發展，滑膜的病變蔓延到軟骨和骨，就造成軟骨和骨的破壞，形成關節畸形或僵直。所以，在類風濕性關節炎早期，將病變的滑膜組織切除，就可終止病情的發展，終止滑膜免疫過程和炎癥，防止關節軟骨和骨的進一步破壞，避免關節畸形、強直，改善關節功能。

滑膜切除術的適應癥：臨床診斷肯定的類風濕性滑膜炎經有效藥物治療基本控制后，可早期切除滑膜；類風濕性關節炎持續18個月以上的活動性滑膜病變，經藥物治療無效，關節腫痛嚴重的，無骨質破壞或嚴重功能障礙者；類風濕性關節炎不論病程長短，有活動性或嚴重功能障礙者；類風濕性關節炎不論病程長短，有活動性滑膜炎，X線已顯示有骨質破壞者；關節炎癥在一個關節上反復多次發作者；關節內有大量積水或滲出液，經3個月以上不消退者；關節腫脹主要由于滑膜肥厚，而非關節積液所致，關節腫脹持續不消者。

（3）關節清理術

雖然四肢各關節符合上述條件者都可做關節清理術，但在臨床上做得最多的首先是髖關節，其次是膝關節和肘關節。關節清理術的術后關節功能雖然不如骨膜切除術那樣好，但是如果病例選擇得當（關節的破壞不是很嚴重），手術后關節功能的恢復還是比較滿意的。

關節清理術的適應癥：
病人一般情況較好、病情比較穩定、無發熱、貧血或心肺、肝、腎功能障礙。
病變局限于四肢少數關節，病變不過于廣泛。
雖然采用充分的非手術治療，但病變持續發展，關節病變已達中期。
受累關節腫脹與疼痛比較嚴重。

類風濕性關節炎除切除滑膜組織外，同時清除軟骨與骨質的破壞病變，類風濕性關節炎伴增生的骨刺也應鑿除。

（4）肌腱延長術和關節囊切開術

除了骨性畸形和關節內粘連外，關節囊和周圍肌肉，肌腱攣縮也是造成關節畸形的重要原因之一，為了解除關節囊和周圍肌肉、肌腱的攣縮，可作肌腱延長術和關節囊切開術，這兩種手術也稱關節松解術，常同時進行。其適應癥為：
關節病變已靜止或基本靜止，血沉已正常或接近正常。
關節屈曲畸形，關節破壞較輕，有40°~70°之活動度，疼痛不嚴重者。
關節畸形在30°~50°之間，主要因關節囊和周圍肌肉攣縮所引起，而非因關節內粘連或骨性畸形所致。

（5）石膏固定

石膏固定不僅保持關節于功能位，且可解除肌肉痙攣，減輕疼痛，有利于炎癥控制，減少關節面的摩擦，避免可能繼發的畸形和脫位。類風濕性關節炎經外科手術后，為了減輕疼痛，維持關節所需要的位置和防止關節畸形，也需行石膏固定，此外，類風濕性關節炎后遺的關節攣縮畸形，也可采用石膏固定分期矯正。

（6）人工關節

人工關節是將一些特殊的材料，人為地加工成關節的形狀，再置換在病變的關節上。人工關節有人工股骨頭、膝關節、踝關節、跖趾關節、肱關節、肘關節、腕關節及人工手指關節囊。制作人工關節的材料要求具備無害、耐用、易固定的特點。目前所用的材料有不銹鋼、鈦鋼、鈦鈷鉻合金、鈷鉻鎳合金、鈦鋁釩合金、硅橡膠、聚乙烯、聚甲基丙烯甲酯、尼龍、玻璃、單結晶或多結晶氧化鋁制成的人工陶瓷關節等。

人工關節適用于類風濕性關節炎基本控制，關節已固定強直，嚴重影響關節功能者。術后疼痛明顯減輕，關節活動度增大，部分病人關節功能恢復良好。