主訴:腰痛、骶髂關節痛伴發熱1個月,右膝關節痛半個月,多次吃藥治療不見緩解。
病史:患者于2011年3月,突發下腰部疼痛,以右側為著,伴體溫升高,高至38.5,就診于當地醫院,化驗血常規白細胞升高,未予明確診斷,給予頭孢類抗生素及清開靈靜點,效果不佳,仍間斷發熱。半個月前左膝關節腫脹、疼痛,當地化驗HLA-B27(+),抗鏈 “O”,及類風濕因子均陰性,診斷為“強直性脊柱炎”,給予強的松、甲氨蝶呤及止痛藥物治療,效果不佳,且出現右肘、顳頜關節疼痛,咀嚼不利,未再行特殊治療,為求進一步診治,2011年5月到湘潭胡澤民中醫類風濕病醫院總院治療。
入院檢查:體溫(T)38.5℃ 脈搏(P)92次/分 呼吸(R)21次/分 血壓120/80
體征檢查:顳頜關節、右肘關節壓痛,左膝關節腫脹,壓痛,浮髕試驗陽性,雙側“4”字試驗陽性,骨盆按壓試驗陽性,心率92次/分,律整齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾未觸及腫大,舌質紅,舌苔黃膩,脈浮數。
入院診斷:強直性脊柱炎。
治療經過:
初診:患者入院后及時完善相關檢查,排除關節結核、反應性關節炎等疾病,明確強直性脊柱炎診斷,給予湖南澤民類風濕、強直性脊柱炎專科醫院專利藥物“胡氏中醫營養免疫療法”進行治療,補肝益腎、清熱解毒、祛風除濕、活血通痹中藥配方,配合活血、解毒特色療法。
二診:患者治療30天后,體溫漸降至正常,關節疼痛較前有所好轉,但左膝關節仍然腫脹,考慮患者病情仍處于活動期,中藥處方仍以清熱除濕活血為主,在原方基礎上加茯苓、豬苓、車前子等幾味中藥。
三診:在繼續治療60天后,患者關節疼痛明顯減輕,膝關節輕度腫脹,但無明顯壓痛。復查血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白、血小板基本恢復正常。鞏固治療一個療程后康復。電話隨訪至今病情持續穩定,日常生活勞作無異于常人。