第三章    類風濕性關節炎的病因及發病機制

第一節 西醫認為的病因

雖然一百多年以前，醫學界已經提出類風濕性關節炎這個病名，而且此后世界各國對本病的病因也作了大量的探索和研究，可惜直到如今，仍無定論。發病的原因，目前西醫認為主要有以下幾方面：

1.感染因素

目前經臨床和實驗研究發現類風濕性關節炎可能與鏈球菌感染、葡萄球菌感染、類白喉桿菌感染、病毒感染、支原體感染、A型產氣莢膜桿菌感染、原蟲感染有關。

（1）細菌感染：據統計，50%~80%類風濕性關節炎病人是在反復鏈球菌感染之后2~4周開始發病。1958年有人將溶血性鏈球菌注入家兔鼻旁竇內引起類風濕性關節炎相似的關節炎。實驗研究表明A組鏈球菌壁的肽聚糖可能為類風濕性關節炎發病的一個持續的刺激原，A組鏈球菌長期存在于體內成持續的抗原，刺激機體產生抗體，發生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關節炎動物模型與人的類風濕性關節炎相似，但不產生人的類風濕性關節炎所特有的類風濕因子。此外，比較常見的細菌感染還有產氣莢膜桿菌、類白喉桿菌及豬紅斑丹毒絲菌感染。但至今未能從病人的血清和滑膜中培養出溶血性鏈球菌或菌體抗原物質，提示細菌可能與類風濕性關節炎的起病有關。

（2）病毒感染：類風濕性關節炎與病毒，特別是Epstein Barr病毒的關系是國內外學者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關節炎與類風濕性關節炎不同，類風濕性關節炎病人對EB病毒比正常人有更強烈的反應性。Alspangh等于1978年首次報道，類風濕性關節炎病人血清內含有抗EB病毒EBNA（EB病毒核抗原）-1抗體，并推測EB病毒在本病的發病過程中可能發揮某種作用。此后，有人測定類風濕性關節炎病人血清和滑液中EB病毒EBNA、VCA（殼抗原）和EA（早期抗原）的IgG抗體滴度，提示EBV-VCA-IgG抗體的平均滴度和陽性率均高于對照組，且與血清和滑液中IgG的濃度呈正相關；在對類風濕性關節炎病人和正常人血清中抗EB病毒IgG/VCA和IgG/EA抗體的比較中，高滴度抗體陽性率差別比較明顯；同時觀察到類風濕性關節炎血清中類風濕因子陽性組的EBV-VCA-IgG抗體明顯高于類風濕因子陰性組，推測B細胞被EBV激活后，不僅產生IgG，還產生針對自身IgG有高度親和力的自身抗體類風濕因子，抗原抗體結合形成大量免疫復合物，提示EB病毒感染可能與類風濕性關節炎發病有關。

本病的發熱、白細胞增多、局部淋巴結腫大等炎癥現象，都與感染所引起的炎癥十分相似。有關報告提到過的病原體種類甚多，如類白喉桿菌、梭狀芽孢桿菌、支原體（一種介于細菌與病毒之間的微生物）和風疹病毒等，尤其是豬支原體感染后所發生的關節炎與人的類風濕性關節炎極為相似。但這些微生物都不能經常地被培養出來或被移植。用抗生素或手術清除感染病灶，對類風濕性關節炎的癥狀和病程無直接影響。有人曾將病人的白細胞、淋巴細胞或血漿輸入健康志愿者身上，并未引起類似的疾病，近年來有人認為類風濕性關節炎可能與EB病毒有關。至今，感染因素仍受到不少學者的重視。

2.內分泌因素

類風濕性關節炎多發生于女性，懷孕期間關節炎癥狀常減輕，應用腎上腺皮質激素能抑制本病等，認為內分泌因素和類風濕性關節炎似有一定關系。但根據研究，病人的腎上腺結構及其他內分泌功能多屬正常。

3.遺傳因素

本病似有遺傳傾向，早在1889年就有人指出，類風濕常在同一家系有數名成員發病。此后也有人證實本病家族性發病率較高。父母患過類風濕的兒童，其發病率高于雙親無類風濕的兒童。有關一卵雙胞胎的研究認為，其中一個患類風濕，則另一個有20%的可能亦將發病。因此在對類風濕患者做了大量的研究之后，有的學者認為類風濕的感受性與常染色體的隱性基因有關，但并未得到其他學者的進一步的證實。另一項對40對雙卵雙胞胎的研究，只有2對有類風濕的相同病史。因此，認為類風濕與遺傳有關尚缺乏足夠的證據。但家譜調查結果依然可以看出，類風濕性關節炎病人家族中類風濕性關節炎的發病率比健康人群高2~10倍；類風濕性關節炎病人的單卵攣生或雙卵攣生子也易患類風濕性關節炎，這都說明本病遺傳因素的作用。特別是對人類組織相容性抗原復合物II類基因產物（HLA-DR、DQ、DP）的研究，發現許多疾病包括類風濕性關節炎的易感性，似乎由這些免疫應答基因所決定。類風濕性關節炎不屬于單基因顯性遺傳，其遺傳方式符合多基因遺傳，且本病的遺傳度為63.2%。

4.環境因素

類風濕常發生在寒冷、陰暗、潮濕、擁擠的環境中，一般在社會經濟狀況貧困的地區有多發的傾向。其原因與營養缺乏造成機體抵抗力下降，而使鏈球菌感染的機會大大增加有關。類風濕在我國各地均有發生，而以北方較多見，其次為東部、中部地區，南方較少見。即類風濕在溫帶地區比熱帶和亞熱帶地區的發病率高。

氣候寒冷或劇變，可使類風濕的發病率增高。發病季節以寒冬和早春居多，6~11月份發病率最低。祖國醫學亦認為氣候劇變，冷熱交錯可使外邪易于侵襲人體，注于經絡，留于關節 ，使氣血痹阻而為風濕痹癥。

環境潮濕、氣候寒冷、陰雨天氣、過度疲勞、精神刺激及生活不規律等，都可能使類風濕性關節炎患者關節癥狀加重，因此要設法避免這些因素。

一般來說，受涼、潮濕、勞累、精神創傷、營養不良、外傷等，常為本病的誘發因素。光華醫院曾對100例類風濕性關節炎患者進行統計，以寒冷（42%）和潮濕（27%）誘發者占絕大多數，此外，尚有感染（10%）和外傷（8%）及無明顯誘因可查者（13%）。

5.營養因素

營養缺乏常與貧窮有關，有人報告類風濕的發病率，貧窮與富裕之比為4：1。但尚無事實證明特殊的飲食缺乏或某種營養的缺乏，與類風濕的發病有關。目前普遍認為營養與類風濕發病的關系，主要是營養缺乏造成體質虛弱，機體抗病防病能力降低，鏈球菌易于反復感染，導致了類風濕的發病率增高。