第二節 臨床癥狀

1.晨僵

所有類風濕性關節炎病人都有晨僵，這是重要的診斷證據之一。特點是在清晨睡醒后感到病變關節或附近肌肉發僵，翻身及下床活動不靈，手握拳不緊，難以完成扣衣動作，以及步行困難等，需要經過肢體緩慢活動后，這種發僵感才能得到明顯減輕。

晨僵時間的計算，應以患者清晨醒后出現僵硬感的時間為起點，至患者僵硬感明顯減輕的時間為止點，將這一段時間稱為晨僵時間，以分計。一般晨僵時間超過30分鐘有臨床意義。通常，在病變活動期晨僵時間較長，可持續2小時甚至半天。病情好轉時，晨僵時間縮短甚至完全消失。晨僵現象表明類風濕病變在活動，晨僵持續時間的長短與病變嚴重程度是一致的。因此，晨僵常作為觀察病情的指標之一，患者本人也應學會配合醫師觀察這項指標。

2.發熱

類風濕性關節炎患者起病較急，大部分病人有不同程度的發熱，以不規則低熱（低于38℃）或中度發熱（38℃~39℃）多見，但也有呈弛張熱（即體溫在39℃以上，波動較大，每日溫度差可達2℃）或持續性低熱者。發熱見于疾病的活動期，常伴脈搏加快、大量出汗、乏力及肌肉酸痛。少數病人有脈搏體溫分離現象，即病人不發熱時脈搏仍持續加快。部分患者食欲不振，體重減輕，小兒可伴鼻出血、腹痛或舞蹈樣動作。

3.關節癥狀

（1）手和腕：幾乎所有的類風濕性關節炎病人都累及手和腕關節，這些關節是類風濕性關節炎最先累及而且也是晚期產生特征畸形的部位。主要表現為手指明顯僵硬，不能握緊拳頭或持重物，手指疼痛，夜間麻木或刺痛，使勁甩手或可緩解，手指腫脹以早晨更為顯著，有些手指關節可發生絞鎖，如強行掰開則有劇痛。

50%類風濕性關節炎病人拇指受累產生畸形，在病程早期，拇指的掌指關節不能外伸。隨著炎癥的進一步發展，掌指關節固定于屈曲位而指間關節過度伸展，形成“Z”字形畸形，當掌指關節囊松弛不穩定時，拇指發生側向移位。

約20%的病人發生“鵝頸”畸形，可能是由于骨間肌及肌腱的攣縮、張力增高所致，表現為近端指間關節過伸和繼發的遠端指間關節屈曲畸形。“鈕扣花”畸形，則是由于伸肌腱的中央部分撕裂和外側骨間帶移位所致，表現為近端指間關節固定于屈曲位，遠端指間關節過伸，指伸屈肌腱不完全撕裂使肌腱拉長，而形成遠端指間關節的屈曲畸形，稱為“槌狀指”。有骨關節嚴重的侵蝕吸收性病變的類風濕性關節炎病人可產生手指縮短及手指關節的嚴重不穩定，骨質的吸收致使手指可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠鏡，故稱為“望遠鏡手”。

腕背部腫脹是類風濕性關節炎的最早特征之一，腫脹涉及伸肌腱鞘，尤其是尺側腕伸和指總伸肌，手的屈肌肌腱常受累，但其表現沒有伸肌腱受累明顯，屈肌腱受累以第三指屈肌腱為最常見，其次為第二和第四指屈肌腱。當肌腱滑過掌骨頭可引起手掌疼痛，尺骨莖突周圍炎癥可引起軟組織腫脹和局部壓痛，這一特征對于診斷類風濕性關節炎十分有意義。下橈尺關節周圍炎癥可導致關節向背側脫位，使得尺骨莖突更為明顯，突出的尺骨莖突受壓后可回縮，放松后又向上回復，同時，病人感到一陣劇痛，這現象如同彈鋼琴鍵，故稱為“琴鍵征”。

（2）足和踝：疾病早期時足即可受累，類風濕性關節炎約1/3以上侵犯足部，其中的半數病人穿鞋困難，跖趾關節滑膜炎早期表現為腳趾兩側有明顯壓痛。當發生跖趾關節半脫位時患趾背側上翹。隨著病程的進展，足底部脫位的跖骨頭外可形成胼胝，常發生拇趾外翻畸形伴趾向腓側偏斜，拇趾囊腫發生于第一跖趾關節的內側面，而第五跖趾關節的前側面可出現類似的小趾囊腫。隨著病程的發展，患跖可互相重疊，致使病人難以繼續穿著正常的鞋子。

約1/3以上的類風濕關節炎患者發生雙足癥狀，如表現為穿鞋困難，不能大步行走，跖骨頭向下半脫位，出現翹趾畸形，拇趾外翻和拇趾滑膜囊腫及胼胝形成，跖趾關節半脫位，近端趾間關節向足背突出，遠端趾間關節彎曲呈錘狀趾以及由于壓迫局部組織易發生壞死。跖筋膜炎的出現是類風濕性關節炎足痛的主要原因。足跟外翻畸形，是類風濕性關節炎足后部最具有特征的改變。

（3）肩：進展型類風濕性關節炎病人幾乎都有肩關節受累，通常有持續性，但也呈短暫性。老年病人在類風濕性關節炎早期肩關節也可受累，主要表現為肩關節活動受限，側臥時患肩疼痛，盂肱關節、肩鎖關節及喙鎖關節可發生炎癥。盂肱關節炎癥可引起喙突外側腫脹，當鄰近的肩峰下骨囊也發生炎癥時，全肩腫大。在類風濕性關節炎活動期，肩關節囊的肌腱結構常發生撕裂，而引起肱骨頭向上半脫位，出現關節咿軋音，肩關節外展受限及肌肉萎縮無力，肩鎖關節受累則表現為局部壓痛及關節不穩定，上臂外屈及外旋困難，肩胛骨向前外移動，稱為前移肩。X線檢查可示骨質減少、肩峰下間隙變窄、軟骨下囊性病變、關節盂和肱骨相對面的骨質硬化及肱骨向上移位。由于鎖骨遠端骨質吸收，X線片上還可見肩鎖關節間隙增寬。喙鎖韌帶炎癥可使遠端鎖骨底面的骨質發生淺長呈扇貝狀的侵蝕性改變。關節造影及核磁共振可顯示肩關節囊肌腱結構撕裂，這種征象亦可在肩關節運動狀態下行B超檢查時顯示出來。

（4）肘：肘關節在類風濕性關節炎中很常見，因為肩關節及腕關節可以補償肘關節的活動障礙，所以疼痛較輕，在早期易被病人所忽視。在類風濕性關節炎的早期因滑膜炎和肘部屈曲而影響橈肱關節和尺肱關節，增生的滑膜可在肱骨外上髁的后方、橈骨頭的近端形成一質軟有壓痛的腫塊、肘關節伸展運動明顯受限，但由于肩關節及腕關節的代償作用，病人往往未察覺到伸肘功能已嚴重受損，肘的屈曲功能通常不受影響。肘關節腔積液在影像學上表現為冠狀窩周圍脂肪墊的移動。鷹嘴滑囊因滑液積聚而擴大。在囊內可觸及類風濕結節。重癥的類風濕性關節炎病人作關節造影時，可顯示關節囊向肘前窩移位，關節照像中可見到一個大的滑膜囊。

（5）髖：在類風濕性關節炎早期時，僅5%~10%的病人有髖關節受累。但在病情呈進行性發展的類風濕性關節炎病例中X線檢查顯示有髖關節病變者可達50%。

腹股溝疼痛是髖關節受累的最常見的癥狀，并常伴有行走和起立困難，髖關節內旋受限，并常常保持輕度屈曲和外旋位，這是由于該體位使病人的感覺舒適，腹股溝疼痛可沿大腿的前內側向膝部放射。髖關節的滑膜腫脹通常不能直接觸及，但它常伴髂腰肌滑囊炎引起髂腰肌的痙攣、疼痛。

晚期類風濕性關節炎病人在進行X線檢查時，可顯示股骨頭的塌陷、骨質吸收，髖臼前突。髖關節受累的類風濕性關節炎病人中發生髖臼前突者占14%，這在晚期的老年女性病人中更為多見。

（6）膝：膝是類風濕性關節炎多發的大關節，類風濕性關節炎早期即可發生膝關節受累，大約有13%的病人以膝關節病變為首發表現，主要癥狀包括關節僵硬、疼痛，行走和起立困難，關節腫脹明顯。查體可發現“膨脹征”陽性，髖骨內側有波動感或髕上囊腫脹。股四頭肌可在膝關節病變數周后發生萎縮，而迅速影響伸膝功能。

類風濕性關節炎膝關節腔內積液，可致腘窩囊腫（或Baber囊腫）。病人主訴膝后部疼痛和發脹感，可觸及有彈性的軟組織腫塊。囊腫可向下發展進入腓腸肌引起單側小腿腫大。囊腫破裂產生膝后部及小腿的突然疼痛，伴局部紅腫，明顯壓痛以及發熱；內踝或外踝周圍可有瘀斑。腘窩囊腫的亞急性漏液可引起下肢的彌漫性腫脹，腓腸肌壓痛致踝周圍水腫；慢性持續性漏液可產生下肢的慢性無痛性水腫。典型病例在X線檢查時，可示內側、外側及臏股關節間隙均勻變窄，負重狀態下尤為明顯。膝關節腔積液影像學上表現為髕上囊增大，后隱窩密度增強。侵蝕性病變在病程早期極少見。類風濕性關節炎晚期可形成巨大骨囊腫而可能發生關節破壞。繼發性的退行性改變包括骨刺形成、外翻或內翻畸形。超聲掃描或關節造影容易發現腘窩囊腫。

（7）脊柱：類風濕關節炎主要累及頸椎，胸椎及腰椎關節受累少見，不侵犯骶髂關節。頸椎關節受累臨床表現為頸部疼痛、僵硬，或連及枕部。嚴重頸椎受累可出現寰樞關節脫位，出現一側或雙側上肢麻木、肌力下降，嚴重者可發生偏癱，但是這種情況的發生率較低。

總之，類風濕性關節炎主要累及四肢關節，以雙手和雙足小關節（尤其是近端指間或趾間關節和掌指趾關節），腕、肘、膝、踝和肩關節多見。此外，也可有顳頜關節炎，表現為咀嚼時疼痛，嚴重時局部有腫脹、壓痛和張口困難。還可有頸椎半脫位，嚴重者造成脊髓受壓迫，甚至危及生命。了解類風濕性關節炎關節受累的部位，有助于和其它關節鑒別，減少誤診。

4.貧血

貧血是類風濕性關節炎病人常見的表現，大多數患者的貧血程度較輕，一般無自覺不適，需經過化驗檢查才能確定。類風關患者的貧血特點：
（1）中等度小細胞低色素性貧血，部分為正細胞正色素性貧血。
（2）貧血常發生于疾病的最初幾個月，極少有進展。
（3）主要貧血類型為缺鐵性貧血，鐵指標測定示血清鐵降低，總鐵結合力及轉鐵蛋白飽和度正常或降低，血清鐵蛋白水平正常。
（4）一般無紅細胞破壞增多現象，網織紅細胞正常。網織紅細胞在染色后呈藍綠或藍色的網狀結構，故名。網織紅細胞計數可用以判斷骨髓增生情況，網織紅細胞增減直接反映骨髓造血功能的盛衰。類風關患者網織紅細胞計數正常，說明骨髓造血功能正常。
（5）類風關的其他貧血類型尚有紅細胞再生障礙、自身免疫性溶血性貧血，巨幼紅細胞貧血也偶爾可見。

嚴重貧血者少見，一旦發生應考慮其它引起貧血的原因。

類風濕性關節炎患者并發貧血的原因不十分清楚，可能與鐵分布異常有關（鐵是制造紅細胞的必需原料）。此外，這類病人長期服用抗風濕藥物，可能影響食欲，使飲食中的營養成分攝入減少，甚至少數患者并發消化道潰瘍和出血致使失血量增加，這些因素均可導致類風濕性關節炎患者出血和貧血。為了避免藥物對消化道的不良影響，應在飯后服藥，或選用腸衣片或緩釋劑型。類風濕性關節炎患者常在疾病活動時出現貧血，病變緩解后貧血改善。對這種輕度貧血往往不需做特殊治療，鐵劑治療一般無明顯療效。

5.皮膚紅斑

約有4%的類風濕性關節炎患者，可出現皮膚環形紅斑，表現為環狀、半環狀或不整形的淡紅色充血性斑疹，不高出皮膚，無痛癢感，多分布于近端肢體內側。該紅斑早上多見，頃刻即可消失，不留痕跡。這種時隱時現的特點，盡管關節炎早已被治愈，仍可持續達數周或數年之久。

6.淋巴結腫大

大約30%的類風濕性關節炎病人，可出現全身性淺表淋巴結腫大。腫大的淋巴結大小不一，可由黃豆、粟子大小至雞蛋大小。淋巴結一般較軟，但長期腫大者可變硬，且不能回縮。淋巴結能活動，無自發痛，但可有輕壓痛。

淋巴結腫大，常與關節炎的嚴重程度及血清高滴度類風濕因子相平行，活動期患者或幼年類風濕性關節炎患者發生淋巴結腫大。但也有關節病變不明顯，而淋巴結卻明顯腫大者。如對淋巴結腫大的性質不能確定時，應行淋巴結活檢以明確診斷。

7.皮下結節

大約20%~40%的類風濕性關節炎患者有皮下結節。該結節是類風濕性關節炎常見的一種關節外表現，對診斷類風濕性關節炎有一定意義。皮下結節為一種較硬的、圓形或橢圓形的、無痛性小結。直徑為0.2cm~1.0cm大小，常位于受摩擦較多的部位，如肘部伸側、跟腱、頭皮、坐骨結節或關節周圍，少見部位有耳和鼻粱。皮下結節很少引起癥狀，偶爾可破裂或并發感染。皮下結節的出現與高滴度血清類風濕因子、嚴重的關節破壞及類風濕活動性病變密切相關。

臨床上可將其分為深部結節和淺表結節兩種類型。淺表結節好發于肘部、關節鷹嘴突、骶部，長期臥床的病人，可見于頭枕部、背脊側部以及耳廓等處，還可偶見于脊柱、頭皮、足跟。總之多發于受壓或受摩擦部位，結節可只有一個或數個，可呈移動性或固定性，無痛或稍有壓痛，直徑自數毫米到數厘米，呈圓形或橢圓形，質地堅韌如橡皮。腱鞘結節也是淺表結節的一種類型，常發生在踝周圍腱鞘、足跟腱鞘及手掌屈肌腱鞘，可妨礙鞘內肌腱的移動而引起扳機指類的癥狀。淺表結節的另一類型為皮內結節，比較少見，常為接近表面的多個小結節，多累及手指或臀部軟組織。也可能與受壓或創傷有關。類風濕性關節炎病人體內有血管炎病變時，易發生類風濕結節。另外，皮內結節可見到小的梗塞區。

發生在內臟組織的類風濕結節稱為深部結節，尤其容易發生在胸膜和心包的表面以及肺或心臟的實質組織，除非影響臟器的功能，否則不引起癥狀。

8.抗鏈“O”增高

抗鏈“O”即抗鏈球菌溶血素“O”，是人體被A組溶血性鏈球菌感染后血清中出現的一種抗體。80%的類風濕性關節炎患者抗鏈“O”增高，常在1∶800以上。病情恢復后，這種抗體可逐漸下降。
另外，抗鏈“O”滴度增高也見于急、慢性咽喉炎、猩紅熱、膿皰病、丹毒、鏈球菌感染引起的淋巴管炎，甚至結核病患者。因此，抗鏈“O”并不是類風濕性關節炎的特異性試驗。臨床上對抗鏈“O”增高的患者，應結合其它情況進行鑒別診斷。