第三節 危害

1.類風濕血管炎

類風濕性關節炎患者有各種各樣的血管損害，大多數患者沒有自覺證明。血管病變可表現為多種形式，可累及動脈、靜脈和毛細血管。類風濕血管炎是類風濕性關節炎的基本病變之一，該病變除見于關節及關節周圍組織外，全身其它部位也可發生。

類風濕血管炎可侵犯心包、心肌及心內膜，有時有全心炎、冠狀動脈炎或急性主動脈瓣關閉不全，但較少見。類風濕血管炎引起動脈粥樣硬化性心血管病者常見。侵及肝、脾可引起Felty綜合癥。胃腸道的血管炎可為臨床的最早表現。侵及神經系統，可表現為局灶病變、彌漫性病變，并可發生癲癇。神經炎則表現為足、腕下垂或肢體遠端輕度知覺喪失。腦血管炎可出現腦血管意外，常伴有周圍神經病變和肢體末端壞疽。腎臟受累主要表現為尿沉渣異常（12小時尿紅、白細胞及管型計數增高），偶有腎功能改變。侵及眼則易發生鞏膜炎和角膜炎。此外，還表現為嚴重的雷諾氏現象（白指），指端壞死、末梢壞疽或潰瘍、血栓形成、出血、發熱、白細胞增多等。

類風濕血管炎可有如下表現：
（1）皮膚潰瘍，以下肢多見。
（2）缺血的皮膚可見棕色小斑點，常在甲床周圍和指（趾）墊處成批地出現。
（3）指（趾）端可見雷諾現象或壞死。
（4）內臟血管炎可見心包、肺、腸道、脾、胰、腎或睪丸、在各個器官引起相應變化，如腸壁血管潰瘍或梗塞，周圍神經病變、腦血管意外以及蛋白尿和高血壓等。因此，對此類臨床征象應引起重視和給予適當處理。

類風濕性動脈炎常有高熱或低、中度發熱，許多患者同時伴有鞏膜炎、胸膜炎或心包炎。暴發型血管炎常導致不良后果，以上所述血管炎的表現除雷諾現象外，在我國患者中均屬罕見。

神經炎：臨床表現為足下垂，腕下垂或肢體遠端輕度知覺喪失或麻木，或腳產燒灼感伴觸覺減退，在數日內對側也出現障礙。兩個或兩個以上肢體出現運動和知覺障礙者預后較嚴重，有的發生神經痛。腎臟病變和高血壓：與結節性多動脈炎相反，類風濕血管炎很少侵犯腎臟，但也有人認為發生蛋白尿和高血壓者并非少見。

腦血管炎：由于彌漫性腦血管炎，病人可出現腦血管意外。這些病人常有周圍神經病變和肢體末端壞疽。

腸系膜血管炎：腸壁血管潰瘍及血管梗塞，可使病人突然發生急性腹痛及腸道出血，甚至死亡。

皮膚病變和壞疽：嚴重類風濕血管炎患者較常見末梢性干性壞疽，可伴丘疹紅斑樣皮損（活檢證明為血管炎）。此外，慢性關節病變處常有黑色素沉著。

發熱和白細胞增多癥：急性類風濕血管炎近半數病人有低熱，偶有39℃以上，同時伴有白細胞增多。仔細檢查大多數有類風濕結節，并出現心包炎、類風濕性眼病及貧血等。

2.心臟病變

類風濕性關節炎可伴有心肌營養不良（最多見），心肌炎，心臟炎，主動脈炎及主動脈瓣關閉不全，二尖瓣關閉不全，主動脈與二尖瓣聯瓣膜損害，心包炎，冠狀動脈炎，動脈粥樣硬化，心肌病，傳導障礙，心肌硬化及心肌梗塞等。超聲心動圖檢查對診斷類風濕性心臟損害和心包炎，有一定價值。

心肌炎：病變輕微的局限性心肌炎，臨床上可能無明顯表現。彌漫性心肌炎，影響心肌營養和機能，有時尚可累及傳導系統。可有心前區不適或疼痛、心悸以及充血性心力衰竭的癥狀。常見的特征有：
心動過速：心率常在每分鐘100~140次之間，與體溫高度不完全成比例。水楊酸類制劑可使體溫下降，但心率未必恢復正常。心臟增大，心尖搏動彌散、微弱。心音改變，第一心音減弱，形成胎心樣心音，呈鐘擺律。心前區出現舒張期奔馬律。心律可有過早搏動、陣發性心動過速、不同程度的房室傳導陰滯及早期出現的陣發性心房顫動等失常現象。心電圖表現以PR間期延長最為常見，可能由于類風濕性病變侵襲房室結，亦可能為迷走神經興奮所致。此外，可有ST段與T波改變，QT間期延長和心室內傳導阻滯等。有心力衰竭的表現。

心內膜炎：在病理上極為常見，但臨床上很少出現特征，故不易診斷。

如心尖區聽到收縮期吹風樣雜音，則應想到心瓣膜炎（二尖瓣閉鎖不全）的可能，但不能僅憑此點就下診斷，還須繼續觀察其變化。如心尖區有舒張期雜音，則二尖瓣狹窄的診斷一般可以確定。

類風濕心包炎：類風濕心包炎是類風濕性關節炎最常見的心臟表現。常與胸膜炎同時并見，約有20%的類風濕性關節炎病人有類風濕心包炎，尸檢發生率為35%。

冠狀動脈炎：多侵犯心肌小動脈，血管壁有纖維蛋白樣壞死或纖維化病變，急性期血管周圍有淋巴細胞及漿細胞浸潤，一般無臨床癥狀，嚴重病例可引起心肌梗塞。

心臟類風濕性肉芽腫：肉芽腫侵犯主動脈根部可引起主動脈狹窄，侵犯主動脈瓣可引起關閉不全。侵犯二尖瓣可發生二尖瓣關閉不全或狹窄，超聲心動圖可發現二尖瓣運動緩慢，前葉的E-F斜度變小。肉芽腫發生在心室間隔則出現完全性傳導阻滯及Adams-Stokes綜合征。這些病人常同時存在皮下類風濕結節、血清類風濕因子陽性。

3.肺部病變

肺有豐富的結締組織和血液供應，因此肺是該病經常受累的臟器之一。肺的受累是結締組織病最早期的表現。類風濕性關節炎可累及氣道、肺血管、肺間質和胸膜。主要分為胸膜肺疾病和間質性肺疾病兩大類。

（1）胸膜肺病變
胸膜炎或胸腔積液最為常見。胸膜炎可發生在關節炎之前或和關節炎同時出現，胸水量一般不多，臨床上多無明顯癥狀，但個別病例胸水量大時，可以引起胸痛、氣短或呼吸困難。
肺部漸進性壞死結節。胸部X線片檢查，可見結節多位于肺的外帶，故常無癥狀。結節大小不一，可呈多個，也可為單個。巨大結節可形成空洞，當腐蝕氣管至胸膜時，可引起咳嗽、咯血或胸水。

（2）間質性肺病變
本病偶爾可見于兒童，多見于40~90歲，其中50~60歲病人占多數，多數病人胸部X線出現異常之前已有癥狀，即靜息或活動后出現呼吸困難。相對少見的癥狀是胸膜炎和非胸膜炎的胸痛、發熱、咯血。
病人出現癥狀時，即使X線顯示異常，呼吸系統受累的體征可能很少或沒有。呼吸急促和雙肺底羅音較常見，胸膜摩擦音有時可聞，疾病進一步加重時可出現紫紺、水腫、肺高壓的征象，但肥大性骨關節病的典型表現很少見。

類風濕性塵肺：1953年首先在煤礦工類風濕性關節炎病人中發現塵肺合并類風濕結節性肺病，稱為Caplan綜合征。類風濕性關節炎合并塵肺病人易發生結節性肺病，結節可較大，易發生空洞，且肺部病變可在關節炎之前發生。但石棉工、金礦工及白堊工等同樣可發生Caplan綜合癥。

其它混合型：如慢性間質纖維化伴有血管炎所致的肺動脈高壓癥，肺血管炎引起肺出血，引起肺含鐵血黃素沉著癥。在結節性或彌漫性肺病變時偶可發生淀粉樣變。

類風濕性關節炎的肺部損害在男性年長者、男性吸煙及患慢性支氣管炎者發生較多。研究認為，病人血清中存在的中間型蛋白復合物（其沉降粘度在7~19S球蛋白之間）沉淀在肺血管，導致肺纖維化。免疫熒光檢查發現肺病變中有IgM沉積。因此，肺部病變與免疫復合物有關。

4.腎臟病變

類風濕性關節炎伴有腎臟損害者，并非少見，而且可影響病人壽命。國外學者報告，一組1000例類風關病人，隨診10年，和對照組1000例比較，年齡均在40歲以上，類風關患者組死亡325例，男性占42%，女性占29%。對照組死亡221例，男性占30%，女性占15%。兩組死亡率有顯著差異。類風關組死亡原因主要為感染、心血管病變和腎臟損害，死于腎功能衰竭者占20%，另據報告，類風關病人中50%有腎小球濾過功能降低，16.5%~24.0%有腎小管功能受損。類風濕性關節炎發生腎臟損害大致可分為以下三類：

（1）原發性腎臟病，包括多種腎小球腎炎和腎小管間質性腎炎。
系膜性腎小球腎炎：為類風濕性關節炎腎臟損害中最常見的一類，約占腎臟損害總數的25%~50%。臨床表現多為單純性鏡檢血尿或蛋白尿，一般兩者兼有。少數可出現腎病綜合征。腎功能損害一般較輕，若干年后才有下降。膜性腎小球腎炎：類風濕性關節炎膜性腎水球腎炎的臨床表現包括持續性蛋白尿、腎病綜合征、血尿。臨床上，對該類腎炎不能做出明確鑒別診斷。
膜增生性腎小球腎炎：類風濕性關節炎發生此類腎炎者，報告不多。
血管炎與壞死性腎小球腎炎：系統性壞死性血管炎，系類風濕性關節炎嚴重合并癥，能累及腎臟大血管，但腎小球腎炎并不多見。壞死性腎小球腎炎臨床表現，除鏡檢血尿、蛋白尿外，其腎功能減退較上述其它類型腎小球腎炎迅速。

（2）腎臟淀粉樣變：一般在患類風濕性關節炎多年以后才出現，淀粉樣病變的發生，常見于病情嚴重的類風濕性關節炎病人，早期表現腎體積正常或增大，晚期則縮小，病理改變主要為淀粉性物質沉積在腎小球、腎小管、腎間質等。
淀粉樣蛋白，是一類復雜的異常蛋白質成分，主要是糖蛋白，這類蛋白在多種情況下，沉積于血管及各部組織中，引起淀粉樣變性的病癥。類風濕性關節炎是繼發性淀粉變性最常見原因。約有20%~60%類風濕性關節炎患者是繼發淀粉樣變性。主要發生在肝、腎、脾等，其中以腎淀粉樣變性最多見，其特點是進行性蛋白尿，最終發展成典型的腎病綜合征和腎功能不全。腎淀粉樣變性用激素治療可致惡化，故宜慎用或禁用。用氯喹或秋水仙堿治療，可迅速好轉。

（3）此外還可發生繼發性腎損害。

5.消化系統病變

類風濕性關節炎出現消化系統癥狀多數與類風濕性關節炎的藥物治療有關，類風濕性關節炎病人的顳頜關節常被侵及，因張口、咀嚼和吞咽運動受限，病人訴說有進食和吞咽困難，食管運動功能也可出現障礙。其次，病人合并慢性胃炎者比較多見，通常認為與服用抗炎鎮痛藥物有關。但是，有人報告類風關病人發生慢性胃炎者比因其他疾病經常服用抗炎鎮痛藥的人要高6倍，提示其間可能還有其他原因。第三，類風關病人合并萎縮性胃炎的不少，從而胃酸分泌較常人減少。當然還存在另一種情況，即服用抗炎鎮痛藥后促使胃酸增加。第四，類風濕性關節炎并發有消化性潰瘍者比較多見，多數學者認為與長期用藥有關。消化性潰瘍好發于60歲以上的老年人，以胃潰瘍居多，常發生于胃竇部，類風濕性關節炎病人發生潰瘍病時，上腹疼痛常無規律性，不少病人甚至無上腹癥狀，容易并發出血或穿孔。

病情較重的類風濕性關節炎，可發生血管炎，后者可誘發缺血性腸炎或腸梗阻，也可引起小腸運動障礙，病變涉及小腸時，病人常出現腹痛，腹脹，腹瀉或便秘，體重下降。有的病人因腸蠕動減弱，腸通過時間延長，腸管擴張而出現假性腸梗阻的臨床表現，這類病人腸腔內可能有細菌過度繁殖，因而繼發小腸吸收不良。有的病人由于小腸粘膜明顯受損，粘膜下血管的通透性增加，血漿蛋白質滲入腸腔而排出體外，形成蛋白丟失性腸病。類風濕性關節炎的血管炎也可影響到結腸和直腸，病人可出現腹部疼痛以及大便習慣和性狀的異常改變。少數類風濕性關節炎病人還可發生胰腺炎和急性膽囊炎。肝功能也可能有輕度或中度異常，肝內有輕度脂肪浸潤和纖維組織增生。不過，這些肝組織的改變常是非特異性的，而且與類風濕性關節炎的病情和病程并無一致的關系。

6.神經系統病變

類風濕性關節炎的神經系統損害可涉及到中樞神經、周圍神經、植物神經和肌肉等不同組織結構。其中以周圍神經病和頸椎半脫位壓迫性脊髓病為多見。

（1）多發性周圍神經病：多發性單神經病：是類風濕性關節炎周圍神經病的常見類型，可累及到尺神經、橈神經、腓神經、脛神經等，臨床表現為受損神經感覺分布區或肢體遠端型感覺異常、麻、痛等癥狀。客觀檢查可見痛、觸覺減退、音叉振動覺喪失、肢體無力、肌肉萎縮、腕或足下垂等體征。上、下肢均要受累， 以多發性單神經病變為主，少數表現為單神經病。常合并其它臟器的血管炎，預后較差。
混合性感覺、運動性周圍神經病：多為進展性病程，表現為肢體遠端麻木、燒灼感覺，不同程度的感覺減退。癥狀多以下肢開始，也可以手指開始，可同時或相繼出現以肢體遠端為主的無力，伴有肌肉萎縮或腕、足下垂。

遠端型感覺性周圍神經病：常隱匿起病，表現為肢體遠端感覺異常，如足、小腿麻木或燒灼感等，夜間癥狀較重。神經系統檢查可見有手套、襪套樣分布的疼痛，觸覺和音叉振動覺減退，預后較好。

嵌壓性周圍神經病：是類風濕性關節炎最常見的神經系統合并癥，由類風濕性關節炎引起關節組織炎癥、水腫、滲出、纖維樣變性等病理過程，導致神經受壓或血運減少而產生臨床癥狀。神經嵌壓癥狀可發生在各個不同的關節部位，周圍神經通過類風濕性關節炎累及到的骨纖維通道時，均可受到壓迫。易受累神經包括正中神經、尺神經、橈神經、坐骨神經、脛神經、腓神經等。

（2）植物神經病：類風濕性關節炎植物神經損害，主要表現為血管舒縮障礙，常與類風濕性關節炎周圍神經病合并存在。主要表現為肢體多汗、潮濕、手足心蒼白、潮紅、青斑及雷諾現象等。

（3）肌肉病變：類風濕性關節炎合并有肌肉損害比較多見，骨骼肌受累及功能障礙與肌炎、血管炎、肌肉廣泛變性或藥物治療相關的肌病等多種因素有關。類風濕性關節炎病人合并多發性肌炎，表現為對稱性肢體近端無力、疼痛，同時伴有全身無力、發燒、體重下降等癥。可有肌肉壓痛、萎縮以及皮膚損害。

（4）中樞神經系統病變：類風濕性關節炎中樞神經系統病變主要由腦血管炎、類風濕結節、非特異性炎癥并發的腦和腦膜病變以及頸椎半脫位引起的脊髓病變。

7.血液病變

活動性類風濕性關節炎常伴輕至中度貧血，其發病率常為16%~65%，淋巴細胞和粒細胞減少癥都可發生，嗜酸性粒細胞增多是類風濕性關節炎伴嚴重全身性并發癥的象征。血小板增多常可遇到，有血管炎時增多更為明顯。類風濕性關節炎末期可發生血栓性血小板減少性紫癜。

8.各種綜合癥

類風濕性關節炎患者隨著病情的發生和發展，還會出現許多綜合癥。

（1)干燥綜合征：是一種以淚腺和唾液腺受侵犯為主要表現的慢性、炎癥性和系統性自身免疫病，臨床上眼部表現為干澀、異物感、分泌物增多，繼而眼淚減少，最終無淚液。口部表現為舌質干燥、皸裂，口臭，多發齲齒，嚴重者進干食困難。部分患者有腮腺腫大等。

干燥綜合征可分為原發性和繼發性二型。原發性干燥綜合征與類風濕關節炎無關。大約1/2的類風濕性關節炎患者出現干燥綜合癥，稱為繼發性干燥綜合癥，在病程較長的中、老年女性類風濕性關節炎患者中尤為常見。并發本綜合癥的類風濕性關節炎患者的治療，有無并發癥者并無差別，但對口眼干燥作對癥治療。眼干可用1%甲基纖維素眼液點眼，口干需經常飲水，保持口腔清潔，以減少齲齒的發生和唾液腺的繼發炎癥。

（2）高粘滯綜合征：高丙種球蛋白血癥可增加血漿粘度，以巨球蛋白（如IgM）最明顯。主要癥狀有鼻、齒齦、視網膜等處出血、頭痛、眩暈、眼球震顫及精神障礙等中樞神經癥狀。上述癥狀隨粘度增加而加劇，因粘度增加，血流緩慢可發生周圍神經病變、心力衰竭、腹痛、腸系膜動脈梗塞、皮膚紫癜和潰瘍等。少數病人由于較強的免疫刺激，導致漿細胞惡變，出現骨髓瘤或重鏈病，會加重高粘滯綜合癥。

主要癥狀有：乏力，倦怠，食欲減退，關節痛等癥狀。足下垂或腕管綜合癥：累及神經的類風濕血管炎，可引起多種周圍神經病變，如足下垂、一個或多個肢體的皮膚有片狀感覺缺失區（多發生單神經炎），這些是常見的類風濕性關節炎的血管炎表現。腕部腕橫韌帶下通過的正中神經，受水腫或炎性病變等壓迫可引起腕管綜合證，表現為手部發作燒灼痛或針刺感，麻木，常侵犯中指或尺側3個手指（即中指、無名指和小指），偶可侵犯拇指。受累部位有腫脹感覺，但實際上并無腫脹可見。有些腕管綜合征患者經局部皮質激素治療有暫時療效。保守治療失敗者需采取手術治療。

（3）腦綜合癥：類風濕性關節炎腦部病變主要是腦血管炎導致腦和腦膜病變，小動脈和小靜脈為主要的受累血管。臨床上可以為急性起病的腦卒綜合癥，也可以為慢性進行性器質性腦綜合癥，表現為頭痛、顱內壓增高、偏癱、抽搐、癡呆等。類風濕結節多見于硬腦膜，一般情況下無臨床癥狀，常與腦血管炎及腦膜的非特異性炎癥合并存在。多見于類風濕性關節炎病程的晚期，血清類風濕因子陽性及活動侵蝕性關節病變的病人。