第五章     檢查與診斷

第一節 實驗室檢查

1.血常規

血色素：類風濕性關節炎病人早期血色素正常，病程久者，可出現貧血，貧血的嚴重程度與類風濕活動度一致，貧血程度愈重，病變的活動度也愈高。類風濕性關節炎患者并發貧血的原因不十分清楚，可能與造血原料鐵降低有關。此外，此類患者長期服用抗風濕藥物，影響食欲，影響胃腸道的功能，使營養成分攝入減少或吸收不良，也是原因之一。因此，服用抗類風濕藥物應在飯后服用。

白細胞：多數類風濕性關節炎患者白細胞增多，尤以小兒顯著。中性粒細胞和單核細胞增多，出現明顯核左移。用激素過程中白細胞升高；重癥、晚期、病變進展，特別是伴有嚴重貧血和用免疫抑制劑時，白細胞可明顯減少。

嗜酸性粒細胞：嗜酸性粒細胞增多與類風濕的活動度一致，亦可作為激素用量的指標，腎上腺皮質功能正常時用皮質激素后，嗜酸性粒細胞減少，高熱為主要表現的類風濕時嗜酸性粒細胞升高或不消失，可與敗血癥或化膿性炎癥早期的中性粒細胞增多的同時嗜酸性粒細胞消失相鑒別，有助于診斷。類風濕病人的嗜酸性粒細胞減少或計數為零時，多見于嚴重類風濕伴發脈管炎或腎上腺皮質萎縮。

血小板：血小板是血液中的一種成分，與凝血關系尤為密切。正常人血小板數目為（100~300）×109/L（即10萬~30萬/mL）。32%的類風濕性關節炎患者，尤其在疾病活動期，血小板常常明顯升高，甚至可高出正常值1~2倍，病情緩解后可恢復至正常水平。醫生可將這項檢查，作為疾病活動的實驗室指標之一。

血小板升高以及類風濕性關節炎伴發的高丙種球蛋白血癥，可增加血液粘稠度，造成血流緩慢，輕者表現為鼻和牙齦出血、頭痛或眩暈等，重者有可能發生栓塞。

2.血沉

血沉是紅細胞沉降率的簡稱，指單位體積內血液中的紅細胞，在一定條件下沉降的速度而言。國內外通用的魏氏法測定的血沉值，是指第一小時末紅細胞在血沉管中垂直下降的毫米數。一般而言，成年男性的正常值為0~15mm/h，女性為0~20mm/h。但血沉隨年齡增加而增快，每年大約快0.15mm/h，因此老年人的血沉要較青年人高一些。正常人的血沉上限值的測算有一個簡單的公式，即成年男性為年齡除以2，成年女性為（年齡+10）÷2。例如50歲男性的正常血沉值應低于50÷2=25mm/h，50歲的女性則應低于（50+10）÷2=30mm/h。許多病理情況下血沉也有波動，多數異常持續增高的血沉提示病理情況，如感染、炎癥或腫瘤等，應進一步追查原因。

血沉是類風濕性關節炎病人經常做的一項檢查。80%左右的類風濕性關節炎患者，在活動期血沉增快。因此，血沉可作類風濕性關節炎活動的一項實驗指標。患者病情恢復時，血沉可以下降。

對關節炎患者而言，血沉增快往往是關節及相鄰組織炎癥反應以及高球蛋白血癥的結果，因而在一定程度上反映了疾病的嚴重性與活動性。另外，經過治療病情緩解后，血沉往往可以下降，所以檢查血沉還可作為觀察療效的一項指標。

3.血清粘蛋白

血清粘蛋白，簡稱粘蛋白，占血清總蛋白量的1%，糖蛋白的10%。血清粘蛋白是α1球蛋白的組成部分，炎癥時血清中含量增多，系結締組織基質糖蛋白分解結果。正常值：血清唾液酸測定法，平均值為43.6±5.8mg/分升；聯苯胺試驗測定法，平均值為0.2~0.4光學密度單位。類風濕時升高，可達0.4~0.6光學密度單位，升高率為67%~84%。

血清粘蛋白的臨床意義與血沉相同，是反映炎癥的良好指標之一，但比血沉準確。類風濕急性期明顯增高，且與血沉增快相平行。

4.類風濕因子測定

類風濕因子，實際上是血清中的一種免疫球蛋白，因于二十世紀40年代初發現時，主要見于類風濕關節炎病人，至今仍一直沿用這一名稱。現在已經知道，類風濕因子是人體產生的一種針對體內變性免疫球蛋白（IgG）的一種抗體。80%左右的類風濕性關節炎病人血清中出現類風濕因子，因此臨床上常對關節炎患者進行此項檢查，將它作為診斷類風濕性關節炎的條件之一，并用于和其它原因的關節炎進行鑒別。
類風濕因子的活性與其構成成分的三種免疫球蛋白（IgA、IgG及IgM）有關，結合點均在變性IgG的重鏈FC段上。類風濕因子無種族特異性。由于IgM型類風濕因子具有高凝集特點，易于測定，故標準試驗主要是測定IgM型的類風濕因子。臨床常用下述三種方法進行測定。

（1）乳膠凝集試驗
此法較簡單。用有生物特性的聚苯乙烯乳膠小球（直徑為0.8左右）配成1%濃度的液體，以丙種球蛋白使乳膠顆粒致敏。由于丙種球蛋白中有IgG，故遇類風濕因子陽性血清即結合，乳膠顆粒也凝集成為大的粒子而產生可見的沉淀粒子。國內資粒報道，凝集的血清效價在1：20以上即為陽性。

（2）致敏羊紅細胞試驗
此法為經典的類風濕因子試驗。其原理是在亞凝集效價的抗羊紅細胞抗體致敏的羊紅細胞懸液中，加入不同濃度類風濕因子陽性病人的血清。當類風濕因子與免疫抗丙種球蛋白結合時，在懸液中的致敏羊紅細胞即發生凝集，使懸液產生可見的凝塊，凝集的血清效價在1：160以上即為陽性。

（3）曙紅乳膠法
此法簡便。其方法是在曙紅r物質和空白乳膠配制成的溶液中，加入類風濕因子陽性的血清，利用它產生的凝集反應而得到陽性結果。此法原理尚不明，但正常類風濕因子陰性的血清和曙紅乳膠相遇不發生凝集。

另外，類風濕因子陽性還可見于極少部分正常人和部分老年人。因此類風濕因子陽性不一定是類風濕性關節炎，還需結合臨床。用現代方法檢查類風濕因子，約20%類風濕性關節炎病人類風濕因子陰性，類風濕因子的出現最快需在類風濕發病后3周，所以類風濕因子陰性也不能認為不是類風濕性關節炎。

5.C-反應蛋白測定

急性組織損傷或炎癥刺激后，最初數日內常有血漿成分水平的明顯變化，主要是血漿異質蛋白水平的改變，同時某些陽離子濃度也發生變化。急性期反應的特征還表現為發熱、白細胞增多，以及血沉增快等，這些變化統稱為急性時相反應。急性時相反應中所出現的蛋白的變化，如C-反應蛋白、血漿銅藍蛋白等，稱為急性時相蛋白。目前臨床應用較廣者為C-反應蛋白的名稱，是因為最初發現它可以在鈣離子存在的前提下沉淀肺炎球菌C-多糖，以后一直沿襲應用這個名稱。

C-反應蛋白由肝臟產生，屬急性期反應物質，通過各種方法檢測血清C-反應蛋白含量，對炎癥、組織壞死、惡性腫瘤等的診斷及療效觀察有用。該檢驗對鑒別器質性或功能性疾患很有幫助，前者有不同程度增高，后者大多含量正常。類風濕性關節炎病人當出現骨、關節嚴重破壞，或存在肺血管損害時，C-反應蛋白常上升。

對于成人類風濕性關節炎來說，有多種發病類型，關節受累數、關節外器官損害情況各不相同，有時僅憑臨床表現不一定能反映出來，系統地動態地觀察C-反應蛋白有助于判斷。一般說來，如果C-反應蛋白持續呈現增高，很可能是全身型多器官損害的類風濕關節炎，更應積極治療。

因此，C-反應蛋白在類風濕性關節炎中的診斷意義有兩個方面：一是幫助判斷炎癥情況；二是了解器官受累的范圍，即病變僅局限于關節，還是有關節外的器官損害。千萬不能將C-反應蛋白在正常范圍時，輕率作出否定類風濕關節炎的診斷。

6.尿液和腎功能檢查

對于類風濕關節炎病人服用治療藥物后是否會影響腎臟，進行尿液的檢查至關重要。因為類風濕關節炎本身對腎臟影響很小，腎臟若出問題大多與服用的治療藥物有關。

評價腎臟功能常用兩個指標：肌酐和尿素氮，它們的結果說明腎臟是否有效地濾除身體里的各種毒素。有時醫生會讓病人留下24小時的尿，抽少量血液，目的是為了更準確地計算腎臟的清除功能。同時，這些檢查也用來監測藥物對腎臟的影響。

7.抗鏈“O”測定

抗鏈“O”是抗鏈球菌溶血素“O”抗體的簡稱。鏈球菌溶血素“O”是鏈球菌的重要代謝產物，具有抗原性，可刺激機體產生相應的抗體。病人在感染鏈球菌1周以后，體內便可出現鏈球菌溶血素“O”抗體，4~6周達到高峰，并可以持續數月甚至數年。因此測定抗鏈“O”可以間接反映人體有無鏈球菌感染史。正常值小于400單位。類風濕性關節炎抗鏈“O”一般不高，但90%的活動性風濕性關節炎抗鏈“O”效價增高，因此常用于兩者急性炎癥期的鑒別診斷。

8.冷球蛋白測定

冷球蛋白是一種異常的免疫球蛋白，可見于多種疾病患者的血清中，它具有冷時沉淀，暖時再溶的特性，冷球蛋白可分為如下三類：
單克隆冷球蛋白：多見于骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病等。
混合冷球蛋白：多見于類風濕性關節炎、干燥綜合癥、混合型特發性冷球蛋白血癥。
混合多克隆型冷球蛋白：多見于系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、干燥綜合征、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染、急性病毒性肝炎、慢性活動性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、鏈球菌感染后腎小球腎炎、感染性心內膜炎。

冷球蛋白具有沉淀性、高粘性，并可形成免疫復合物。類風濕病人冷球蛋白升高，表明類風濕存在高粘度血癥和冷球蛋白血癥。因此測定冷球蛋白對判斷類風濕性關節炎預后、評估病情、防治并發癥有很大意義。

9.補體測定

補體是存在于人和動物血清中的一組具有酶活性的不穩定球蛋白，它屬于正常的α、β及γ球蛋白，而不是免疫球蛋白，不具有抗體樣的特異性。補體約占血清球蛋白總量的10%，其不耐熱，加熱到56℃約30分鐘即被滅活。目前已經證明補體是由9種成分，11種蛋白質組成的多分子系統，各成分用數字分別命名為C1r、 C1q、 C1S、 C2、 C3、 C4、 C5、 C6、 C7、 C8、 C9。正常人血清含C3量最高；C4次之，其余各成分均不到C3的1/10，尤以C8、 C9含量少。

目前實驗檢查主要有總補體CH50、C3、 C4，總補體CH50反映總的補體溶血活性的指標，換句話說，總補體與補體各個成分的含量及功能都有關，任何一個成分缺陷均可使總補體降低。C3在補體系統中含量最豐富，作用也最關鍵，是連接補體傳統激活途徑與旁路激活途徑的樞紐。C4為補體傳統激活途徑的一個重要成分。

類風濕性關節炎在急性炎癥期，可見補體水平升高，在急性炎癥消退或病情緩解后補體水平可恢復正常。但重癥類風濕性關節炎，特別是有關節外損害的，尤其是血管炎者，血清補體水平可下降，補體量的降低與疾病的嚴重程度相符合。因此，測定補體可作為了解病情、判斷療效的客觀指標之一。

10.血清免疫球蛋白測定

免疫球蛋白是一組具有抗體活性的蛋白質，存在于生物體的血液、體液、外分泌液及某些細胞（如淋巴細胞）的膜上。人類至少有5種主要的免疫球蛋白，即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE，分別發揮各自的免疫功能，其中以IgG、IgA、IgM在各種疾病中的變化及意義研究得最多，臨床應用普遍。IgD和IgE血清中含量少，IgD的功能不清，IgE主要與過敏反應有關。正常值：IgG605μg~1041mL/100mL血清；IgA70μg~138mg/100mL血清；IgM77μg~138mg/100mL血清。

類風濕性關節炎患者血清IgG、IgA及IgM均可升高，在疾病處于活動期時更為明顯，以IgG升高最為明顯，但在病情緩解或穩定時，升高的免疫球蛋白可恢復到正常范圍，因此對判斷病情的活動與否、療效及預后有一定參考價值。但無診斷意義。

11.人類白細胞抗原-DR4（HLA-DR4）的測定

目前主要采用聚合酶鏈反應（PCR）檢測HLA-DR4。一般以患者單個核細胞DNA為模板，以人工合成的特異性HLA-DR4  DNA片段，再經電泳觀察特異區帶。

研究發現HLA-DR4基因與類風濕關節炎密切相關，并且發現男性類風濕關節炎的DR4頻率高于女性，分別為70%與35%。在DR4及類風濕因子陽性的類風濕關節炎患者發病年齡較早（16~32歲）、病變累及關節多、病情較重、且預后差。因此，HLA—DR4是判斷類風濕關節炎患者預后的一個有效指標。

12.滑膜液檢查

滑膜液即滑液或關節液，位于關節腔內。正常關節的滑膜液很少，一般穿刺抽不出來。有的大關節如膝關節用針穿刺可獲得少量，一般僅有幾滴，最多不超過4mL。正常滑膜呈草黃色、清亮、透明。不同疾病的滑液各不相同，類風濕性關節炎的滑膜液常常為炎癥性的。通過對滑膜液的肉眼觀察、顯微鏡下檢查等有助于早期診斷。

類風濕性關節炎的滑膜液有以下特征：
（1）滑膜液較混濁，黃色或灰黃色，偶爾為綠色，稍有粘性，粘蛋白試驗顯示云霧狀。
（2）滑膜液中淋巴細胞明顯增多，有時嗜酸性粒細胞較多，這大部分為早期類風濕性關節炎的表現。
（3）出現類風濕細胞。類風濕細胞又稱類風濕關節炎細胞、包涵體細胞，它是由嗜中性粒細胞攝入聚集的IgG（免疫球蛋白G）或IgM（免疫球蛋白M）、類風濕因子、纖維蛋白、補體、免疫復合物、脫氧核糖核酸顆粒等形成的。這些膨脹了的吞噬體在白細胞漿內以包涵體的形式表示出來。風濕細胞最常見于類風濕因子陽性的類風濕關節炎病人，此類型的類風濕關節炎的預后較差。
（4）肥大細胞與類風濕關節炎的關系近年來受到重視。在類風濕性關節炎患者滑膜液中的組胺比血漿中高，滑膜液中的肥大細胞數量與其中的組胺水平呈正相關。同樣，肥大細胞數量與淋巴細胞的浸潤程度相關，這些肥大細胞與關節炎造成的關節破壞有關。
（5）糖含量減少。測定滑膜液中糖的含量具有重要意義，但應與測定空腹血糖同時進行。通常情況下，滑膜液中的糖略低于血糖水平，兩者相差0.5mmol/L（10mg/dL），滑膜液糖的正常值為3.9~6.1mmol/L。大多數類風濕關節炎滑膜液糖含量僅有血中水平的一半或更低。
（6）補體水平降低。滑膜液中的補體水平多與血清中的變化一致，正常時稍低于血清，但類風濕關節炎只有血中的30%。在感染性關節炎、痛風病中，血清補體升高，其滑膜液也相應升高。
（7）類風濕因子在滑液中的滴度多與血清中相等或略低，類風濕關節炎患者滑膜液中該因子滴度較高。

但是，以下情況均不宜做關節腔穿刺：關節附近皮膚有膿腫或其它感染性病灶；有細菌血癥者；不穩定的關節；有關節內骨折；有顯著的關節周圍骨質疏松；多數脊柱關節；非滑膜關節（如恥骨聯合）；有凝血機制障礙性疾病者。

13.活組織檢查

活組織檢查確立疾病診斷，估計病理過程往往具有重要價值。在臨床風濕病的診斷中，一般不需要活檢，因為許多風濕性疾病并無特征性病理改變，如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡，單純根據活檢難以作出診斷，然而，某些全身性疾病伴有明顯類風濕癥狀時，有時只有通過活檢才能達到診斷目的，如淀粉樣變性、結節病等。

類風濕性關節炎患者需做以下組織的活檢：
皮膚：主要用于淀粉樣變性的診斷。
皮下結節：如類風濕皮下結節、淀粉樣變結節，如診斷有疑問，可進行活檢。有時滑膜活檢結果不能肯定是類風濕性滑膜炎，但類風濕結節活檢可證實。
肌肉：主要用于與多發性肌炎的鑒別診斷。
滑膜活檢：對類風濕性關節炎具有診斷價值。膝關節是活檢最常選用部位。
淋巴結活檢：淋巴結活檢在類風濕時呈慢性淋巴結炎改變，漿細胞反應和漿細胞淋巴樣組織增生。
唾液腺：主要用于與干燥綜合癥的鑒別診斷。
肝活檢常用于淀粉樣變，胸膜活檢可能發現類風濕結節。

14.抗核抗體檢測

抗核抗體又稱抗核因子，泛指血清中一類具有各種細胞核成分的抗體。

國內主要采用免疫熒光法進行檢測，根據熒光核型可分為三種：
（1）均質型，以系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等患者多見。
（2）周邊型，以活動性紅斑狼瘡多見。
（3）核仁型，以皮膚炎和硬皮病多見。正常人抗核抗體為陰性。

抗核抗體陽性可見于許多自身免疫性疾病患者，因此檢查血清中抗核抗體可以作為自身免疫性疾病的診斷指標。國外報道在多種關節炎患者中可出現不同頻率的抗核抗體。抗核抗體陽性率在類風濕性關節炎可達20%~50%，在幼年類風濕性關節炎患者約為15%~40%，而在強直性脊柱炎、賴特綜合癥、銀屑病關節炎等疾病患者約為5%~10%。大多數學者認為，抗核杭體在關節炎患者滴度較低，一般不超過1∶80，而且與關節炎的病情輕重和活動度無明顯相關。

類風濕性關節炎抗核抗體陽性率約20%左右，抗核抗體對類風濕性關節炎的診斷意義不大，但對于類風濕性關節炎與其它自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等）的早期鑒別診斷以及是否合并其它同類疾病很有意義，被認為是必查項目之一。

15.抗角蛋白抗體和抗核周因子

檢測：抗角蛋白抗體（AKA）是在用間接免疫熒光法檢測類風濕關節炎患者血清時，發現的一種與大鼠食管角質成分起反應的抗體。目前臨床采用間接免疫熒光法檢測。

結果判斷：先觀察切片上有無熒光顯示，如有熒光，再鑒別熒光出現的部位，只有在角質層熒光強，棘細胞層熒光弱，且兩者有明顯分界線時才是陽性。

抗角蛋白抗體對類風濕關節炎的診斷較類風濕因子更具有特異性。抗角蛋白抗體的陽性率為60%~73%，敏感性約為19.8%~59.3%，特異性為87.9%~100%，發現抗角蛋白抗體陽性的“健康人”幾乎均發展成典型的類風濕關節炎。因此，認為抗角蛋白抗體可為類風濕關節炎的早期診斷指標。

抗核周因子（APF）是抗人頰黏膜上皮細胞核周顆粒的自身抗體，主要存在于類風濕關節炎患者的血清中，在系統性紅斑狼瘡等非類風濕關節炎風濕病及正常人中少見。底物為人頰黏膜細胞，目前抗核周因子用間接免疫熒光法檢測，在細胞漿內核周圍出現均勻亮綠的顆粒即為抗核周因子陽性。

結果判斷：觀察5個視野，約100個細胞，超過5個細胞漿內核周出現均勻，圓形或橢圓形熒光顆粒者為抗核周因子陽性；5個以下為可疑；小于2個為陰性。

抗核周因子對類風濕關節炎診斷的敏感性和特異性分別為40%~80%和82%~99%，一般認為抗核周因子是類風濕關節炎早期診斷的有效指標之一。