第二節 影像學檢查

骨骼由于自身結構特殊，含鈣量高，密度差別明顯，本身和周圍軟組織形成自然的對比，因此X線對骨關節系統的診斷是相當有效的。隨著CT、核磁共振的問世，將骨、關節病變的檢查擴展到關節內及周圍軟組織細微結構的領域。X線、CT、核磁共振三者有機地結合，使當前影像檢查擴大檢查范圍，提高了診斷水平。

1.X線檢查

類風濕性關節炎X線檢查，早期類風濕性關節炎雖無特征性X線改變，但為今后判斷病變進展提供對照。中晚期類風濕性關節炎X線檢查可見特征性關節破壞和典型畸形，為該病提供可靠的診斷依據。X線檢查還為本病分期，選擇治療方案觀察病變發展變化，判斷預后提供客觀、可靠的指標。

（1）一般的X線片所見

組織腫脹：受累關節的軟組織腫脹常因滑膜增殖肥厚和關節腔積液所引起，因而多見于關節炎的早期和中期。此種軟組織腫脹以關節為中心，向關節周圍擴展，將透X線較多的脂肪層、肌肉或皮下組織向外推開，只限于關節某一側的軟組織腫脹可能是皮下結節的影像。當然，要仔細觀察軟組織的腫脹情況，X線照片的質量是很重要的。在本病，軟組織鈣化一般是看不到的。

骨質疏松：本病所引起的骨質疏松多系普遍性的，因本病的病程漫長，受累關節較多。如病人臥床不起，不見或少見日光，營養又很差，全身骨質疏松可能達到很嚴重的程度，以致疏松的骨骼呈炭畫樣（只見骨皮質的輪廓而看不到骨小梁）。長期應用腎上腺皮質激素的病人，骨質疏松往往更加嚴重，不但指骨和掌骨如炭畫樣、甚至可引起多數椎體的病理性壓縮性骨折。

關節間隙改變：關節間隙狹窄很常見。在骨性關節病時，可能只引起關節間隙部分狹窄，而類風濕多引起關節間隙全部狹窄。產生關節間隙狹窄的原因是關節軟骨面的萎縮、變薄或破壞，而這種破壞常因軟骨面的血管翳的直接腐蝕和中性粒細胞所釋放的各種蛋白酶可以溶解軟骨基質中的膠原纖維與透明質酸等，使軟骨失去基質中的支持物質，以致軟骨萎縮、變薄、最后消失。類風濕性關節炎的關節間隙擴大并不常見。偶見于本病的早期關節腔內積液多者。

骨質的改變：除前述的骨質疏松外，還可以看到其他的骨質的改變。軟骨面邊緣骨質腐蝕和軟骨下骨質中的囊性改變，這在中晚期病變中相當常見，是類風濕肉芽腫（血管翳）腐蝕的結果；骨膜性新骨形成，這在年輕病人的手足小骨如掌骨、指骨、跖骨、趾骨和橈尺骨遠端常見到；關節破壞后骨端骨質吸收，可見于手足小關節，肩鎖關節等處。應注意，末節指骨遠端吸收是牛皮癬性關節炎和系統性硬化癥的特點，在本病見不到。骨受壓變形，可見于骨質高度疏松的骨盆和椎體，前者可呈三角形，髖臼內陷，后才可形成多數病理性壓縮骨折。

關節脫位和畸形：關節嚴重破壞和肌肉痙攣是造成關節脫位，半脫位和畸形的原因，譬如腕關節的下垂畸形，膝關節的屈曲攣縮畸形，掌指關節的尺偏畸形，手指的鵝頸畸形和扣眼畸形，前足的拇外翻和爪形趾畸形等。

關節強直：關節軟骨面完全破壞消失后，關節即發生纖維性和骨性融合，使關節僵直，前者尚能見到一些不規則的關節間隙，后者則關節間隙完全消失，骨小梁通過。強直很少發生在功能位，而常發生在各種畸形的位置。

（2）不同關節的X線片所見

手指關節炎：早期可見骨質疏松及關節軟組織呈梭形腫脹，腫脹常為對稱性，且常發生在近側指間關節，較少見于遠側指間關節。偶見指骨骨膜反應性新骨形成。稍晚時，可見關節間隙變狹窄，骨端邊緣腐蝕或軟骨下骨質中囊性改變。更晚時，可見關節嚴重破壞，掌指關節脫位，屈曲畸形，尺偏畸形，手指扣眼畸形、鵝頸畸形等。在同一只手上，有時可見到各種不同程度、不同類型的畸形組合。再晚些時，可看到關節骨性強直，但比較少見。

腕關節炎：早期可見諸腕骨骨質疏松及軟組織腫脹，腫脹常首先見于腕關節背側和尺骨頭附近。稍晚，可見腕骨呈蟲蛀樣腐蝕，各腕骨之間關節間隙狹窄，下尺橈關節間隙增寬，偶見尺骨下端骨膜反應性新骨形成。更晚，可見腕關節破壞進一步增加，尺骨頭向背側脫位，腕關節發生掌屈及尺偏畸形，最后常見腕關節諸骨呈骨性強直。

肘關節炎：肘關節炎的X線特點較少。早期可見骨質脫鈣疏松和軟組織腫脹。稍晚可見關節間隙狹窄及骨端邊緣腐蝕。晚期可見鷹嘴切跡因骨質破壞、吸收而擴大，在肱尺關節內側及冠狀突可見骨質增生。更晚，常見關節在屈肘位呈骨性強直。

肩關節炎：早期可見普遍性骨質疏松、關節積液多者可見軟組織腫脹。稍晚可見肱骨頭邊緣骨質腐蝕。肩關節嚴重破壞以致產生脫位或強直的很少見。

髖關節炎：髖關節受累常為雙側性。早期以骨質疏松及軟組織腫脹為主。骨盆、髖臼、大轉子等處骨質均疏松。患側閉孔變小。因關節內骨膜腫脹而將關節囊外脂肪層向外推擠而膨隆。稍晚可見股骨頭邊緣骨質腐蝕及軟骨下骨質中囊性改變和關節間隙狹窄。晚期可見骨質增生性改變，主要在髖臼外緣和股骨頭外側緣。病程很長或長期用腎上腺皮質激素的病人，因骨盆骨質過于松軟而產生髖臼內陷。股骨頭吸收或關節強直、脫位者極少見。

膝關節炎：早期可見骨質疏松及軟組織腫脹。側位X線片上，髕上囊位于股四頭肌腱的后方，髕骨的上方（正常的髕上囊在X線片上看不到，髕上囊腫脹或積液時才可看到長圓形軟組織陰影）。髕下脂肪墊腫脹在側位片也清晰可見。稍晚，可見骨端邊緣腐蝕和軟骨下囊性改變及關節間隙變窄。晚期，關節破壞嚴重，可產生膝內翻膝外翻和屈曲攣縮畸形。屈曲畸形嚴重者脛骨上端常向后半脫位。產生骨性強直的比較少見。

踝關節炎：早期以骨質疏松和軟組織腫脹為主。軟組織腫脹在正位X線片上見于內、外踝周圍，在側位X線片上，前方可見踝關節囊外脂肪層向外膨隆，后方可見跟腱前方的三角形透亮區陰影受膨隆的踝關節后關節囊擠壓而變窄。晚期可見關節嚴重破壞及足下垂畸形。關節強直較少見。

足部關節炎：足后部關節炎早期可見骨質疏松及足背軟組織腫脹，稍晚可見距跟關節、距舟關節、跟骰關節間隙狹窄及邊緣腐蝕，跟距骨窗消失，骨性強直比較少見。前足關節炎早期可見足趾變粗，骨質疏松，偶見趾骨骨膜新骨形成。稍晚可見關節間隙變窄，邊緣腐蝕。晚期則見拇外翻、扁平足和爪形趾畸形，骨性強直較少見。

以上為類風濕最常累及的關節X線表現，其實類風濕可累及所有的滑膜關節，在此不一一論述。

2.CT檢查

由于CT能在一個橫斷解剖平面上準確地探測各種不同組織間密度的微小差異，因而是觀察骨關節及軟組織病變的一種較理想的檢查手段。對類風濕性關節炎來說，如果關節畸形明顯，且一般X線片難以顯示病變者可選用CT檢查。如髖關節中心脫位時，因髖臼與股骨頭重疊，平片難以顯示股骨頭改變，CT則能較好顯示。股骨頭無菌性壞死的早期診斷有時很困難，CT片上可示“星形”征象，對認識該病癥很有幫助。國內學者認為，腕關節CT檢查有助于早期發現骨侵蝕病變，而這一點普通X線檢查是做不到的。

3.MRI檢查

MRI顯示關節滲出的敏感性優于其他影像學方法，而且MRI還可顯示關節內透明軟骨、肌腱、韌帶、滑液囊腫和脊髓受累等改變。在骨、關節與軟組織病變的診斷方面，MRI由于具有比CT多數倍的成像參數和高度的軟組織分辨率，因而對軟組織的對比度明顯高于CT。缺點是對于骨與軟組織病變的定性診斷無特異性，成像速度慢，檢查過程中病人不自主的活動可引起運動偽影、影響診斷。