第二節 治療方案

1.治療方案的制定

類風濕性關節炎的治療方案應該是在生物——心理——社會現代醫學模式的框架之內，根據治療目的制定出一個全方位的綜合治療方案。該方案要適合患者及家庭的特點，并要得到理解和支持。

（1）教育：對類風濕性關節炎患者及其家屬進行有關類風濕性關節炎普及知識教育，這是能否堅持治療的首要條件；鼓勵患者建立堅強的與疾病作斗爭的信心是治療成功的重要因素；學會鑒別科學和偽科學及江湖治療的區別點，是防止治療走彎路和減少患者的身心和經濟損失的關鍵。

（2）休息和鍛煉：掌握休息與鍛煉的時機和平衡是很有必要的。

（3）家庭關懷和社會支持：增加患者的治療信心和提高生活質量大有益處。

（4）理療：能使疼痛減輕，加速炎癥消退，但不能控制病情。

（5）合理的營養：可作為緩解病人癥狀的一種輔助性措施。

（6）藥物治療：包括非甾體抗炎藥、慢作用抗風濕病藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等。

（7）生物制劑治療：針對類風濕性關節炎的發病機制中的一些重要環節，目前處于研究探索階段。

（8）中西醫結合治療：兩種不同醫療體系合理結合，可以達到揚長避短，相得益彰，事半功倍之作用。

（9）矯形外科治療：如通過滑膜切除術去掉慢性血管翳有較好的療效。但未阻斷類風濕性關節炎基本病理過程，所以術后滑膜常再生，對晚期病例可行關節成形術或人工關節置換以減輕疼痛，矯正畸形，改進關節功能和提高生活質量。

2.治療方案的各種模式

類風濕性關節炎治療是當前國內外的熱門研究課題。由于類風濕性關節炎的病程長短和嚴重程度差別很大而且不易預測，故治療方案常常要根據具體情況而定。目前有關治療類風濕性關節炎的方案很多，經典的金字塔模式、倒金字塔模式、下臺階模式、上臺階模式、鋸齒形模式等。

（1）金字塔模式：主張從一線藥物開始，即以非甾體抗炎藥為首選藥物，如果不能控制病情或患者對藥物不能耐受時，再改用二線和三線藥物，即慢作用藥物或細胞毒藥物，與此同時非甾體抗炎藥繼續使用。
具體地說是這樣安排治療的：金字塔的底部是基礎治療、物理治療、病情教育、休息等；上一層次是一線藥物（非甾體抗炎藥）；再上一層次是二線藥物（雷公藤、慢作用藥物）；再上一層次是三線細胞毒藥物（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等）；再上一層次是腎上腺皮質激素；最后是塔頂部的免疫治療或其他實驗治療。在整個過程中可以加入關節腔內注射治療或外科手術及康復治療。

金字塔模式治療類風濕關節炎的主要根據是基于兩假說之上：塔頂部的藥物比塔底部的藥物更有效，但副作用也更大；這一方案的藥物治療很少出現類風濕性關節炎致殘的最終結果。目前看來，這兩個假設并不符合實際情況，特別是不少類風濕性關節炎病人在2年內可以發生不可挽回的關節破壞，從而造成殘疾。金字塔模式強調先用非甾體抗炎藥，無效時再逐級增加其他藥物，這就十分有可能延誤了治療的時機，等到藥效充分發揮時，關節損害已無法逆轉。該方案主要的缺陷在于未考慮類風濕性關節炎是一種可以致殘的疾患。
當然，對于病情較輕，估計預后良好的類風濕性關節炎病人，采用金字塔模式方案還是可以的。其優點在于可以避免有較重副作用藥物用于輕癥患者。對于具體的每一位患者來說，金字塔模式并不是固定不變的，可按具體情況作出適當的調整。

（2）倒“金字塔”模式：為了避免經典“金字塔”模式的缺陷，有人采取積極的治療，以期在骨損傷前就遏制疾病的發展。將細胞毒性藥和糖皮質激素作為“塔底”的第一層次首先采用，如效果不佳，再用慢作用抗風濕病藥治療。該方案的特點是積極進攻，但是由于部分類風濕性關節炎患者具有自愈的可能且細胞毒性藥的副作用又較大。權衡利弊后人們不能不問：是否有必要如此積極呢？

（3）下臺階模式：金字塔模式過多地強調了二線、三線藥物的副作用，但實際臨床上發現非甾體抗炎藥的副作用并不比慢作用藥乃至某些細胞毒藥物小。多數進展型類風濕性關節炎患者，一般在2年內即發生骨侵蝕性改變。如果盲目遵循金字塔模式方案，在使用二線或三線藥物前已發生了關節破壞，則錯過了治療時機。因此，近時一些學者提出了下臺階治療方案。

由于早期類風濕是以炎癥表現為主，所以下臺階方案主張第一臺階藥物中以強的松為主，輔以非甾體抗炎藥及慢作用藥物中的一個（硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、青霉胺等）。強的松每日10mg，可有效控制炎癥，耐受性也較好。短暫的強的松治療如不能達到使患者關節炎癥完全緩解時，應是進展型類風濕的指征之一，因此用此藥治療還是推測關節破壞的危險性和判斷預后的一種方法。

在第一臺階藥物治療1個月后，如關節炎癥沒有好轉，則開始第二臺階藥物的治療。該臺階主要藥物是甲氨蝶呤。在開始第二臺階治療同時，逐漸減少第一臺階藥物的藥量，并最終撤除。在開始第二臺階藥物的同時可以開始第三臺階藥物（金制劑）或第四臺階藥物（抗瘧劑）的治療。每個臺階藥物維持的時間可以按具體情況作適當調節。

下臺階治療方案的長處是：早期即采用聯合用藥，特別是及時使用能控制類風濕病情發展的慢作用藥物，這對阻斷骨關節嚴重損害破壞有重要意義；下臺階模式中所使用的單一藥物，其使用時期相對較短，因而副作用也較小；一開始便使用抗炎作用強而快的糖皮質激素，能迅速控制癥狀，減輕痛苦。而糖皮質激素用量又小，時間較短，造成的不良反應很少；聯合用藥中既有快速抗炎鎮痛藥物，又有慢作用藥物，在撤除前者時，后者已開始發生作用；既能控制病情，又可較少發生副作用；在治療過程中疾病如出現反跳或加重，可以隨時加入適當的藥物，如非甾體抗炎藥、糖皮質激素，病情穩定后再撤除。

（4）鋸齒形模式：雖然有些類風濕是可以自愈的，但更多的病人卻處于一慢性的進展型病程之中。傳統的金字塔模式對后者的療效并不理想，很多類風濕病人常在起病平均20余年后死亡。各種一線抗炎藥物，只能短時間內控制炎癥，而慢作用藥的效果也僅能維持1-2年左右。過去人們認為一線藥物，如非甾體抗炎藥總是相對比較安全，但多年的應用發現這類藥的胃腸道損害較嚴重，不少病人發生消化道出血。為此，臨床醫生不得不考慮新的治療方法，鋸齒形模式便是后來逐步發展形成的。

鋸齒形模式的要點是使用慢作用藥物，使得類風濕的病程進展呈慢性鋸齒樣小幅波動狀態。因為每一個慢作用藥物可使病情在1~2年內有所改善，而一旦應答消失或耐藥形成，在病情略有加重之際即換用另一種藥，使病情再緩解。可供選用的慢作用藥物至少有8種；氯喹、口服金制劑、注射金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和環磷酰胺，而且有的還可聯合使用。這種方法一般不會發生過大的藥物副作用。

實際操作中，鋸齒形治療模式必須遵守下列6條原則：一旦類風濕確診之后，要盡早使用慢作用藥物，最好在關節破壞之前使用；在整個病程中連續地使用一種或多種慢作用藥物；應定期監察病情進展情況；應設定一個病情加重的標準，一旦發現病情加重，即改變治療藥物，換1個或幾個慢作用藥物，使類風濕病情發展過程進入下一個鋸齒波；在每一更換治療點，都須更換慢作用藥物，不管是單用或聯合治療；一線藥物如非甾體抗炎藥只是作為改善癥狀的輔助治療。

鋸齒形模式提出早期和循序使用慢作用藥物，從理論上講既能改善病情，又無嚴重副作用，不失為一種較好的治療方案。

（5）上臺階模式：上臺階模式是希望在早期能控制疾病活動這種指導思想下產生的。根據疾病的嚴重程度分別用藥，疾病嚴重程度則為疾病活動和預后評測綜合所得。

疾病活動評測：不活動期：疼痛無，晨僵<15分鐘，腫脹關節0~2個，血沉<30mm/h，C-反應蛋白<2.0~2.6g/L，其測分為4。活動期：疼痛持續，晨僵>30分鐘，腫脹關節>5個，血沉>45mm/h，C-反應蛋白>2.6g/L，其測分為8。

預后測評：功能損壞、血沉持續升高≧6個月，類風濕因子滴度≧1：640、關節外表現（類風濕結節、血管炎、炎性眼病等）、X線有骨質破壞者各評1分。輕度病情是指疾病活動評測分加上預后評測分為0~4分。他們可以選用第一臺階藥物，如抗瘧藥、非甾體抗炎藥、物理治療、病情教育等。中度病情測分為5~7分，可選用第二臺階藥物，包括原有第一臺階藥物加上口服金劑或甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶，必要時使用糖皮質激素（關節注射、肌肉注射或口服）。重度病情測分為8~13分，在原有基礎上增加注射金劑或青霉胺或硫唑嘌呤，必要時加服糖皮質激素或者激素沖擊療法，此稱為第三臺階。至于第四臺階又稱保留臺階，是在第三臺階治療失敗后才選用的藥物，包括環孢素或免疫療法或某些實驗性治療。

上臺階療法應定期（3~6個月）對病人進行重新評價，不過此時僅計算疾病活動分。0~3分提示控制良好，可維持現有的治療水平，或下一臺階治療。6~8分的病人則主張提高治療水平，上一臺階。計分處于中間的4~5分者，既可維持目前狀況，也可提高臺階。